甲状腺检查

1. 甲状腺检查项目

甲状腺是唯一可物理检查的内分泌器官，尽管有超声检查，甲状腺物理检查不可替代。检查项目如下表。

2. 甲状腺解剖

最大的内分泌器官之一，在北美成人重量15-20g，两侧叶位于喉下部和气管上部的前外侧，上极平甲状软骨中点，下极至第6气管软骨峡部位于第2-4气管软骨前方。

甲状腺包绕喉和气管连接部的3/4,由左右两叶及峡部组成。右叶多血管，甲状腺肿大时，两叶中越大往往增大也更加明显。由于胸骨甲状肌附着于气管，限制了上叶的扩张，向后和两侧增大会引起甲状腺向下扩张，可能会达上纵隔，压迫气管和胸廓出口的静脉，重量可达数百克。在每个甲状腺叶后部有多个甲状旁腺，位于外层被膜及内层被膜的间隙。

甲状腺由甲状腺上下动脉供应，前者来自颈外动脉，后者来自锁骨下动脉。其血流在4-6ml/min.g，超过肾脏3ml/min.g，Grave病时血流加快可达1L/min,这可能会触及震颤或听到血管杂音。静脉回流至颈内静脉和左头臂静脉。淋巴管回流至颈外侧深淋巴结和气管前方的颈前淋巴结。至甲状腺的神经为喉上神经、喉下神经及颈下节的交感神经纤维。甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行，甲状腺上动脉的分支喉上动脉与喉上神经内支伴行，分布于声门裂以上的喉黏膜。

3. 甲状腺检查的方法及注意事项？

视诊

注意其大小及是否两侧对称性，检测时嘱被检测者做吞咽动作，甲状腺可随吞咽动作而向上移动。正常人甲状腺外观不突出。

触诊

除非巨大甲状腺，一般情况下甲状腺检查容易进行。检查项目包括大小质地，表面，形态，压痛，震颤。还有局部部淋巴结的检查以及邻近结构受压及移位的依据。

检查时病人取坐位。检查者应记住甲状腺的形状、大小、质地、形态。表面光滑，柔软不易触及。大小为患者本人拇指末端。质地在脂肪组织与肌肉之间，甲状腺功能亢进可能比正常软，桥本甲状腺炎时较硬。注意表面是否规则，形态有无异常，有无压痛。如果触及结节，应注意其形状、大小、位置、与周围组织有无黏连。有时囊肿的质地比恶性肿瘤还硬。触诊包括甲状腺侧叶及峡部，随吞咽动作让甲状腺在手指下滑动。

甲状腺峡部，位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。用食指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织。判断有无增厚和肿块。增厚及硬的峡部提示可能为弥漫性甲状腺肿大。

甲状腺侧叶前面触诊时，一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。也可用后面触诊，用同样方法检查甲状腺。

    有时需要检查有无甲状腺锥叶，50%人群有此叶。从峡部延伸到舌骨，常位于靠近中线的左侧，也有在右侧。有时误为气管前淋巴结，在甲状腺肿瘤或甲状腺炎时可以触及气管前淋巴结。

听诊

低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲亢有帮助，也见于严重贫血，压迫颈外静脉或转头可以减轻。在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者可听到收缩期或连续性动脉杂音、震颤，这需要与从心脏传导的杂音区别。吸气时高调喘鸣提示气管压迫。  

声嘶提示喉返神经受压，这需要喉内窥镜检查确认。

4. 甲状腺功肿大的病因

甲状腺功能亢进肿大的甲状腺质地柔软。单纯性甲状腺肿腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺功能亢进体征甲状腺癌触诊时包块可有结节感，不规则、质硬。慢性淋巴性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)呈弥漫性或结节性肿大，易与甲状腺癌相混淆。甲状旁腺腺瘤：甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可使甲状腺突出。

超声波检查可以补充物理诊断的不足。提示甲状腺大小、位置，根据回声的不同特点给出病因学的诊断。强回声见于钙化、无回声见于囊肿、弱回声见于少胶质结节及甲状腺恶性肿瘤。

5.甲状腺的毗邻？

前面：皮肤、浅静脉、颈筋膜浅层、舌骨下肌群、气管前筋膜

侧叶的后内侧：喉、气管、咽和食管以及喉返神经等

侧叶的后外侧：颈动脉鞘及内容，以及位于椎前筋膜深面的颈交感干

以环状软骨最为重要，平第6颈椎，在喉与气管交界、咽与食管交界。是气管切开定位的标志，气管切开在第二与第三气管环之间。还有舌骨、甲状软骨及喉结结节。

6.吞咽时甲状腺上下活动的解剖基础？

甲状腺表面有内外两层被膜。甲状腺被内层被膜的结缔组织包裹，并被结缔组织分为许多小叶。另外有来自颈筋膜中层的坚韧的纤维囊包裹在外，在前方与甲状腺疏松相连，在后方和气管、颈血管鞘相连接。外层有气管前筋膜包绕甲状腺而形成，由外层被膜在峡部后面和侧叶内侧增厚形成甲状腺悬韧带，将甲状腺固定于喉和气管软骨上。

由于甲状腺被气管前的筋膜包裹，在吞咽时，甲状腺随喉上下移动，这是甲状腺的特征，当发现颈部肿块，需要确定肿块是否随吞咽活动，甲状腺肿块随吞咽活动这可以与颈部其他肿块区别。甲状舌管囊肿或导管残留位于颈正中上部，深舌头时上升，同时检查甲状舌后背，这是甲状舌管和舌甲状腺组织的起源处。如果甲状腺巨大占据颈部大部分空间，这个特征将消失。

通过望诊和触诊，依据肿大的甲状腺及吞咽时的活动度可与颈部肿块鉴别。

7.如何判断甲状腺肿大？

如果从侧面来看，如向侧面突出的甲状腺位于环状软骨和胸骨上窝，说明甲状腺肿大。甲状腺肿大可分三度：1度－不能看出肿大但能触及（头部后仰时）。2度－能看到肿大又能触及（头部位置正常时），但在胸锁乳突肌以内。3度－超过胸锁乳突肌外缘。头部的倾斜也可以误认为甲状腺肿。

8.如何检查胸骨后甲状腺？

当怀疑胸骨后甲状腺，可进行上肢抬高试验。胸骨后甲状腺可以引起胸廓出口狭窄，当举起两上肢靠近头部两侧，加重狭窄，导致淤血和面部静脉怒张、有时出现呼吸宭迫（Pemberton’s征），甚至出现晕厥。

9.甲状腺功能亢进的眼部表现有哪些？

单纯性突眼症：

浸润性突眼见于Graves’s病

临床问题

病例1

患者女，58岁，颈部药物感3月，咽喉部检查未见异常，经治疗未见好转，甲状腺B超提示甲状腺左叶9mmx7mm的结节，右叶也有一个3mmx3mm的结节。

问题1 你认为甲状腺结节与患者的症状有无关联？

有。

问题2 异物感的可能机制？

咽异物感大多归因为慢性咽炎，还有胃肠道疾病对咽部的影响。最近发现甲状腺微小病变与咽异物感也有关系，女性多于男性，好发年龄在40-60岁。易被临床医生忽视。

其可能机制由于甲状腺病变导致质地不均，而咽部感觉神经较为敏感，常在出现体征之前，出现异物感的表现。

病例2

患者男性74岁，出现心悸，心电图示心房颤动。主诉胸部纹路增多，伴有醒来后偶发呼吸困难。以往有慢性阻塞性肺病及高血压伴左心室肥大。体检发现胸壁上可见明显血管外，无其他发现。胸片上见上纵隔增宽。

1. 患者呼吸困难是什么原因所致？

胸骨后甲状腺肿

2. 为何胸壁上可见明显血管？

压迫上腔静脉所致。胸骨后巨大甲状腺肿引起的静脉和气管压迫,伴随继发于甲状腺功能亢进的心房颤动。

临床知识

异位甲状腺（ETT）

正常甲状腺位置以外的甲状腺组织统称为“ETT”，而不再使用“迷走甲状腺”或副甲状腺。多数学者认为它是甲状腺先天胚胎发育异常引起的疾病,但也有学者认为ETT既包括先天甲状腺发育不良，又包括甲状腺全切/次全切手术后残留甲状腺异位种植。

正常人在胚胎发育约第4周时．在第1、2腮弓间，咽底壁正中之内胚层向腹侧伸展，形成一芽状突起称甲状腺始基，然后内凹形成甲状腺囊，其余部向

下形成甲状舌管，直伸展至正常甲状腺位置，发展成一圈不规则的上皮板，形成甲状腺主体，约第十周发育完成。也有人提出尚有一甲状腺外侧始基，随心包及

主动脉弓下降，与中央部之侧外融台。甲状舌管5～6周逐渐退化，闭锁，甲状腺始基处残留一小窝称舌盲孔若因某种原因使甲状隙部分或全部未下降到巍部

正常位置，则形成异位甲状腺。

ETT的发生机制，最广为接受的是在发育过程中甲状腺原基下降不足或下降过度，因而ETT最常发生的部位在从舌根到纵隔的中线区域。然而该机制无法解释所有的ETT发生，归纳起来还有以下几种可能的机制：

1.发育过程中甲状腺外侧原基与中间原基融合失败。这一机制解释了颌下和颈侧ETT的发主。而国内较早期的学者认为颈侧的ETT实际上是不存在的，而是“分化型甲状腺癌的颈淋巴结转移，因分化较好，病理组织学上不能肯定为癌。虽无法肯定哪种理论一定正确，但也提示临床医师需要对这两种情况进行审慎的鉴别。

2.甲状腺原基的异常迁徙或非甲状腺组织体细胞基因突变引起的的甲状腺化生。这一假说解释了诸如垂体窝、虹膜、内脏器官等远隔部位发生ETT的可能。

3.发育过程中其他解剖结构将甲状腺组织分割，如气管软骨将甲状腺分割为正位甲状腺和气管内甲状腺。

4.生殖细胞的单性发育，如发生于卵巢、输卵管、子宫等部位的ETT。

5.手术操作导致的甲状腺组织分割、种植、移位。该机制不属于胚胎发育异常的范畴，但在临床实践中凡有前期颈部手术史的病例需加以考虑。

不同的发生机制，使得ETT既可能远离正常甲状腺组织，又可能有解剖上的关联。

舌ETT最常见的类型，约占总数的90%。在75%的ETT病例中，舌ETT是唯一甲状腺组织，颈部正常位置没有甲状腺组织。在舌ETT病例中，偶尔可见正常位置存在甲状腺组织，但仅舌ETT具有功能。

舌ETT患者症状包括吞咽困难、呼吸困难、发音异常、打鼾、疼痛、出血等，轻者仅有咽部异物感。症状轻且甲状腺功能正常者暂时无需手术，密切观察随访。但由于舌ETT的血供相对不足，多数病例最终会出现甲状腺功能减退，对青春期或孕期更为明显，甚至岀现ETT明显增大以尽可能满足激素需求。对于症状不明显且伴有甲状腺功能减退的患者，可以采用甲状腺激素替代疗法。

对于呼吸困难、吞咽困难、反复出血等重症患者，需手术治疗。主要采取舌ETT转位术，以期尽可能保留甲状腺功能。舌ETT和正常甲状腺组织一样，有发生结节性甲状腺肿、腺瘤等良性病变甚至恶变的可能，因此在术前应充分评估，术中对可疑位点切除冰冻病理检查。如有恶性改变，则需将ETT组织全部切除，酌情行颈部淋巴结清扫术。术后大概率会出现甲状腺功能减退，甚至转位甲状腺组织无功能,仍需甲状腺激素替代疗法。这一点需要在向患者介绍治疗方案时充分说明，避免不必要的医疗纠纷。

舌ETT文献报道较多，误诊误治的情况也越来越少,但临床工作者仍需对舌根肿物保持警惕，一是避免将唯一甲状腺组织在毫无准备的情况下彻底切除，因此建议对高度怀疑为ETT或鉴别存在困难的病例术前行甲状腺核素检查进一步明确诊断;二是避免将恶变迹象轻易放过而采取保守治疗策略,存在疑问时应尽可能通过术前活检或术中快速冰冻病理检査明确诊断。

气管内异位甲状腺相对少见，发现时多伴有气道梗阻、出血等严重症状，多需手术治疗。与舌ETT不同，75%的气管内ETT伴有正常位置有功能的甲状腺组织。甲状舌管异位甲状腺多在切除甲状舌管囊肿或痿管时偶然发现,其本身多无明显临床表现。由于甲状舌管ETT有恶变的可能.建议尽可能术中冰冻病理检查明确诊断.以确定手术方式。若不具备术中冰冻病理检查条件则应在术前谈话中提及恶变可能性,必要时再次实施手术。此外，术前应对正位甲状腺存在与否及功能做充分评估,在正位甲状腺缺如时，避免误将唯一有功能良性ETT切除引起终身甲状腺功能减退。当然，如果术中有证据表明甲状腺舌管ETT存在恶变，即使它是唯一甲状腺组织，也应当按肿瘤学原则根治性切除，术后予以代替治疗。

 <div  ><a  href="www.jinlingclinics.top"  >金领诊所</a></div>